| 项目名称 | 自付比例 | 最高价格 | 等级 | 开始日期 | 终止日期 | 诊疗项目及医疗服务设施备注事宜 | 使用人群 | 生育标志 |
| HLA-A.B.C位点配型(血清学方法) | | 300 | 1 | 2002-9-1 | 2005-6-30 | | 通用 | |
| 二级丙等医院(三人间) | | 18 | 1 | 2002-9-1 | 2005-6-30 | 1、达到配置标准(配置标准按青卫计字〈2001〉42号执行) 2、住院期间的大病历、病房消毒、换药碗等，不得另收费。3、家庭式待产室参照新标准执行，但不纳入统筹金支付范围。 | 通用 | |
| 针灸:梅花针 | | 10 | 1 | 2002-9-1 | 2005-6-30 | | 通用 | |
| "VY"成形术 | | 150 | 1 | 2002-9-1 | 2005-6-30 | | 通用 | |
| "Z"字成形术术 | | 150 | 1 | 2002-9-1 | 2005-6-30 | | 通用 | |
| 0.5T(含0.5T)-1.0T | 20% | 400 | 2 | 2002-9-1 | 2005-6-30 | 1、不分门急诊、部位层次。2、除造影剂外，其他费用（如高压注射器、激光照相、一次性材料）一律不另收费3、平扫与增强同时检查，按增强标准收费。4、MRI检查费中含一套胶片。 | 通用 | |
| 0.5T以下 | 20% | 300 | 2 | 2002-9-1 | 2005-6-30 | 1、不分门急诊、部位层次。2、除造影剂外，其他费用（如高压注射器、激光照相、一次性材料）一律不另收费3、平扫与增强同时检查，按增强标准收费。4、MRI检查费中含一套胶片。 | 通用 | |
| 02快速诊断 | | 10 | 1 | 2002-9-1 | 2005-6-30 | | 通用 | |
| 1.0T以上 | 20% | 800 | 2 | 2002-9-1 | 2005-6-30 | 1、不分门急诊、部位层次。2、除造影剂外，其他费用（如高压注射器、激光照相、一次性材料）一律不另收费3、平扫与增强同时检查，按增强标准收费。4、MRI检查费中含一套胶片。 | 通用 | |
| 1.25羟基维生素D | | 120 | 1 | 2002-9-1 | 2005-6-30 | | 通用 | |
| 10×12半片 | | 9 | 1 | 2002-9-1 | 2005-6-30 | | 通用 | |
| 10×12全片 | | 15 | 1 | 2002-9-1 | 2005-6-30 | | 通用 | |
| 11×14半片 | | 11 | 1 | 2002-9-1 | 2005-6-30 | | 通用 | |
| 11×14全片 | | 18 | 1 | 2002-9-1 | 2005-6-30 | | 通用 | |
| 12×15半片 | | 13 | 1 | 2002-9-1 | 2005-6-30 | | 通用 | |